Επέμβαση bypass και Στεφανιαία Νόσος:

Η καρδιά αποτελείται ένα συγκεκριμένο είδος μυός που μοιάζει λίγο με τους μύες που έχουμε στο υπόλοιπο σώμα μας. Οι μύες αυτοί είναι που κάνουν το έργο των δύο ‘αντλιών’ που περιγράψαμε πιο πάνω. Για να λειτουργήσουν αυτοί οι μύες, χρειάζονται, όπως όλα τα κύτταρα του σώματος μας, οξυγόνο. Το οξυγόνο αυτό το παίρνουν από ένα ανεξάρτητο, δικό τους δίκτυο αρτηριών και φλεβών. Το δίκτυο αυτό το ονομάζουμε στεφανιαίο και τις αρτηρίες που το απαρτίζουν στεφανιαίες αρτηρίες. Υπάρχουν 3 κύριες στεφανιαίες αρτηρίες, Ο πρόσθιος κατιών με την περισπωμένη (που αποτελούν την αριστερή στεφανιαία αρτηρία) και η δεξιά στεφανιαία αρτηρία.

Η Στεφανιαία Νόσος είναι η κυριότερη αιτία θανάτου στο Δυτικό κόσμο. Οφείλεται στην αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών που αναλαμβάνουν την τροφοδότηση αίματος προς τον καρδιακό μυ. Κατά την αθηροσκλήρωση δημιουργούνται πλάκες στο εσωτερικό των αρτηριών που μπορεί να προκαλέσουν σταδιακή μείωση της ροής αίματος ή και ξαφνική απόφραξη.

Αποτέλεσμα των πιο πάνω είναι ο καρδιακός μυς να μην λαμβάνει την απαιτούμενη ποσότητα αίματος και οξυγόνου και να προκαλούνται διαταραχές στη λειτουργικότητά του, δηλαδή δεν μπορεί να συσπαστεί σωστά για να προωθηθεί το αίμα στα υπόλοιπα όργανα και το υπόλοιπο σώμα.

Η ανάγκη για επέμβαση bypass

Η επέμβαση bypass (ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη) είναι μια επέμβαση που μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με αθηρωματική νόσο που προκαλεί στενώσεις σε μία, δύο ή και στις τρεις στεφανιαίες αρτηρίες.

Ειδικότερα σε ασθενείς με νόσο στελέχους, νόσο τριών στεφανιαίων αγγείων και σε σακχαροδιαβητικούς η επέμβαση bypass φαίνεται να υπερτερεί σημαντικά έναντι της αγγειοπλαστικής (τοποθέτηση στεντ).

Ακόμα, η επέμβαση bypass έχει απόλυτη ένδειξη σε ασθενείς που έχουν υποτροπές μετά από αγγειοπλαστικές με στεντ, δηλαδή εμφανίζονται ξανά στενώσεις, καθώς και σε ασθενείς με πιο σύμπλοκη νόσο που δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί αγγειοπλαστική.

Τέλος, η επέμβαση bypass με χρήση πολλών αρτηριακών μοσχευμάτων έχει τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, αφού το άριστο αποτέλεσμα της επέμβασης διαρκεί πολλές δεκαετίες και είναι ανώτερο ακόμα και από τα πιο σύγχρονα stent που χρησιμοποιούνται στις αγγειοπλαστικές σήμερα. Αυτό έχει μεγάλη σημασία είδικα σε νεότερους ασθενείς ηλικίας κάτω των 75 ετών.

Από τα παραπάνω προκύπτει ότι η επέμβαση bypass μπορεί να εφαρμοστεί σχεδόν σε όλες τις ανατομίες, ακόμα και στις πιο πολύπλοκα αθηρωματικά αγγεία και σε όλους τους ασθενείς, με τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, πλεονεκτήματα που η αγγειοπλαστική από μόνη της δεν μπορεί να προσφέρει.

Πώς γίνεται η επέμβαση bypass?

Το bypass στηρίζεται στη χρήση μοσχευμάτων, τα οποία λαμβάνονται από τον ίδιο τον ασθενή. Τα μοσχεύματα αυτά είναι συνηθέστερα αρτηριακά ή και φλεβικά. Αρτηριακά μοσχεύματα αποτελούν οι αριστερή και η δεξιά έσω μαστικές αρτηρίες που πορεύονται στο θώρακα παράλληλα με το στέρνο και αποτελούν τα ιδανικότερα μοσχεύματα για παράκαμψη στεφανιαίων αρτηριών, ενώ χρησιμοποιείται συχνά και η κερκιδική αρτηρία από το αριστερό ή το δεξί άνω άκρο.

Φλεβικά μοσχεύματα συνήθως λαμβάνονται από το πόδι, επιμηκώς από το μηρό μέχρι τον αστράγαλο. Στην κλινική μας τα μοσχεύματα αυτά παρασκευάζονται και αφαιρούνται ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΑ με τομή ενός εκατοστού όπως αναφέρουμε παρακάτω.

Στην κλινική μας πραγματοποιείται στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών που υποβάλλονται σε επέμβαση bypass χρήση και των δύο μαστικών αρτηριών, που αποτελούν όπως αναφέραμε τα μοσχεύματα με την καλύτερη διάρκεια ζωής.

Μετά τη λήψη των μοσχευμάτων, πραγματοποιείται αναστόμωσή τους στα στεφανιαία αγγεία περιφερικότερα της αθηρωματικής στένωσης, σε υγιές τμήμα. Η αναστόμωση αυτή πραγματοποιείται με το χέρι με εξαιρετικά λεπτά ράμματα και απαιτεί χειρισμούς μεγάλης ακριβείας.

Το κομμάτι αυτό της επέμβασης, ανάλογα με την προσπέλαση, την ανατομία και το ιστορικό του ασθενούς μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας, είτε χωρίς, και με την καρδία είτε πάλλουσα είτε σταματημένη. Στην κλινική μας εφαρμόζονται όλες οι παραπάνω τεχνικές κατά περίπτωση, με στόχο τη μεγαλύτερη ασφάλεια του ασθενούς και την πιο εξατομικευμένη αντιμετώπιση.

Ελάχιστα επεμβατικό bypass

Η κλινική μας είναι μια από τις πρώτες και ελάχιστες στην Ελλάδα που πραγματοποιούν επεμβάσεις bypass με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Το βασικό χαρακτηριστικό των επεμβάσεων αυτών είναι ότι πραγματοποιούνται χωρίς στερνοτομή, αλλά μέσω μιας μικρής τομής λίγων εκατοστών στο αριστερό θωρακικό τοίχωμα.

Ανάλογα με την ανατομία, το ιστορικό και τις επιθυμίες του ασθενούς, μπορεί να πραγματοποιηθεί ελάχιστα επεμβατικό bypass με τους παρακάτω τρόπους:

• Ρομποτικό bypass

Κατά το ρομποτικά υποβοηθούμενο bypass, χρησιμοποιείται το ρομποτικό σύστημα DaVinci για την παρασκευή της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας με μεγάλη ακρίβεια και ασφάλεια. Στη συνέχεια η αρτηρία αυτή αναστομώνεται μέσω μιας μικρής τομής 4-5εκ στο αριστερό πλάγιο θωρακικό τοίχωμα, λίγο πιο κάτω από την αριστερή θηλή, με την κυριότερη στεφανιαία αρτηρία, τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο της αριστερής στεφανιαίας. Στη συνέχεια, αν χρειάζεται, πραγματοποιούνται αναστομώσης κερκιδικής αρτηρίας ή σαφηνούς φλέβας στις υπόλοιπες στεφανιαίες αρτηρίες που έχουν στενώσεις.

Η επέμβαση γίνεται χωρίς στερνοτομή, με πάλλουσα καρδιά και χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας όταν απαιτούνται 1-2 μοσχεύματα, ενώ στην περίπτωση περισσότερων μοσχευμάτων χρησιμοποιείται υποβοήθηση από εξωσωματική. Διαρκεί 2-3 ώρες. Στη συνέχεια ο ασθενής παραμένει ένα βράδυ στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και στο νοσοκομείο 3-4 ημέρες. Αποτελεί την πιο τεχνολογικά εξελιγμένη επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.

• Eνδοσκοπικό bypass / Θωρακοσκοπικό bypass

Κατά το ενδοσκοπικό bypass, χρησιμοποιούνται μικρές τομές και ειδικά εργαλεία για την παρασκευή της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας με μεγάλη ακρίβεια και ασφάλεια. Στη συνέχεια η αρτηρία αυτή αναστομώνεται μέσω μιας μικρής τομής 6-7εκ στο αριστερό πλάγιο θωρακικό τοίχωμα, λίγο πιο κάτω από την αριστερή θηλή, με την κυριότερη στεφανιαία αρτηρία, τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο της αριστερής στεφανιαίας.

Στη συνέχεια, αν χρειάζεται, πραγματοποιούνται αναστομώσης κερκιδικής αρτηρίας ή σαφηνούς φλέβας στις υπόλοιπες στεφανιαίες αρτηρίες που έχουν στενώσεις. Η επέμβαση γίνεται χωρίς στερνοτομή, με πάλλουσα καρδιά και χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας όταν απαιτούνται 1-2 μοσχεύματα, ενώ στην περίπτωση περισσότερων μοσχευμάτων χρησιμοποιείται υποβοήθηση από εξωσωματική. Διαρκεί 2-3 ώρες. Στη συνέχεια ο ασθενής παραμένει ένα βράδυ στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και στο νοσοκομείο 3-4 ημέρες. Αποτελεί μια από τις πιο τεχνολογικά εξελιγμένες επέμβασεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης αντίστοιχη με το ρομποτικό bypass.

• Το Υβριδικό Bypass

Σε ασθενείς που έχουν στενώσεις όχι μόνο στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο αλλά και σε δευτερεύοντα στεφανιαία αγγεία (όπως η δεξιά στεφανιαία αρτηρία ή και η περισπωμένη αρτηρία), υπάρχει η επιλογή του Υβριδικού Bypass. Το υβριδικό bypass στην ουσία αντικαθιστά το συμβατικό διπλό ή τριπλό bypass, γίνεται χωρίς στερνοτομή και χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας με πάλλουσα καρδιά. Κατά την επέμβαση αυτή ακολουθείται η διαδικασία ενδοσκοπικής ή ρομποτικής παρασκευής της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας και της αναστόμωσής της στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο της αριστερής στεφανιαίας.

Στη συνέχεια ακολουθεί το δεύτερο μέρος της επέμβασης όπου οι στενώσεις και βλάβες στα δευτερεύοντα αγγεία διανοίγονται με τη χρήση τελευταίας γενιάς stent με αγγειοπλαστική. Και τα δύο στάδια της επέμβασης πραγματοποιούνται στο εξελιγμένο Υβριδικό ρομποτικό χειρουργείο «Προμηθέας» στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών μέσα σε 3-4 ώρες και μετά από σύντομη παραμονή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για 3-4 μέρες.

Τα οφέλη του ελάχιστα επεμβατικού bypass είναι τα παρακάτω:

• Ελάχιστα επεμβατική και ελάχιστα τραυματική μέθοδος
• Ελάχιστη απώλεια αίματος
• Σχεδόν μηδενικός κίνδυνος λοίμωξης τραύματος
• Μικρότερος κίνδυνος μετεγχειρητικών αρρυθμιών (πχ κολπική μαρμαρυγή)
• Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
• Ταχύτερη κινητοποίηση
• Βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας
• Ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στην καθημερινότητα.
• Άριστο κοσμητικό αποτέλεσμα
• Μεγάλη ακρίβεια κινήσεων και χειρισμών
• Μεγάλη ασφάλεια αντίστοιχη των ανοικτών επεμβάσεων
• Άριστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

Στις επεμβάσεις με στερνοτομή απαιτείται διάστημα 2 μηνών όπου ο ασθενής περιορίζεται στη δραστηριότητα, στη θέση ύπνου, στην οδήγηση και στην άρση βάρους. Στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές που γίνονται χωρίς στερνοτομή ο ασθενής μπορεί να ξεκουραστεί όπως επιθυμεί και να οδηγήσει ή να γυμναστεί σε διάστημα μερικών ημερών μετά την επέμβαση.

Η εμπειρία στο ρομποτικά υποβοηθούμενο, θωρακοσκοπικό και υβριδικό bypass ξεκινάει από το 2017. Ο κ Ρουμπελάκης έχει εκπαιδευτεί επί σειρά ετών σε αυτές τις τεχνικές σε κέντρα του εξωτερικού (Βέλγιο και Ηνωμένο Βασίλειο) και είναι από τους ελάχιστους που τις εφαρμόζει συστηματικά και με ασφάλεια

Η Ενδοσκοπική παρασκευή και αφαίρεση μοσχευμάτων για bypass

Όταν απαιτείται η παρασκευή και λήψη μοσχευμάτων για χρήση σε επεμβάσεις bypass (αορτοστεφανιαίας παράκαμψης) παλαιότερα απαιτούσαν μακριές επιμήκεις τομές στο αντιβράχιο ή στα κάτω άκρα για τη λήψη κερκιδικής αρτηρίας ή φλεβικών μοσχευμάτων αντίστοιχα.

Πλέον με την πρόοδο της τεχνολογίας οι συγκεκριμένες επεμβάσεις γίνονται ενδοσκοπικά, μέσω μιας τομής 1-2 εκατοστών και τη χρήση ειδικών εργαλείων και κάμερας. Με τον τρόπο αυτό το χειρουργικό τραύμα ελαχιστοποιείται, οι επιπλοκές τραύματος όπως η διαπύηση ή η διαρροή υγρού εκμηδενίζονται ενώ ελάχιστος είναι ο μετεγχειρητικός πόνος αφού δεν υπάρχει μεγάλη τομή καθώς και απουσιάζει το οίδημα (πρήξιμο) στα κάτω άκρα. Έτσι η ανάρρωση και κινητοποίηση του ασθενούς είναι σημαντικά ταχύτερη. Παράλληλα, λόγω της χρήσης ειδικών εργαλείων και κάμερας υψηλής ευκρίνειας, η ποιότητα των μοσχευμάτων είναι η καλύτερη δυνατή.

Η συγκεκριμένη τεχνική απαιτεί ειδική εκπαίδευση και αποτελεί standard of care για τις επεμβάσεις bypass στη βόρεια Αμερική. Ο κ. Ρουμπελάκης είναι ο πρώτος που την εφάρμοσε πανελλαδικά και εξακολουθεί να εφαρμόζει συστηματικά.