ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ

Η αορτική βαλβίδα: σημασία και λειτουργία:

Η καρδιά είναι ένα πολύπλοκο όργανο που κάνει μια απλή αλλά τόσο σημαντική λειτουργία: είναι η αντλία αίματος του οργανισμού μας. Στην πραγματικότητα, είναι δύο αντλίες σε μία. Η μία αντλία (η δεξιά) προωθεί το ‘φτωχό’ σε οξυγόνο αίμα (φλεβικό) που μαζεύεται από τις φλέβες όλου του σώματος προς τους πνεύμονες για να οξυγονωθεί. Η άλλη αντλία (η αριστερή) προωθεί το ‘πλούσιο’ (αρτηριακό) σε οξυγόνο αίμα από τους πνεύμονες στις αρτηρίες όλου του σώματος και των οργάνων μας.

Η αριστερή αντλία αποτελείται από 2 ‘χώρους’ (κοιλότητες), τον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία και δύο βαλβίδες, την αορτική και τη μιτροειδή βαλβίδα. Από την αριστερή κοιλία ξεκινάει επίσης η αορτή, που είναι η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματός μας και από αυτήν εκφύονται όλες οι αρτηρίες του σώματός μας περίπου όπως τα κλαδιά ενός δέντρου. Η αορτή χωρίζεται από την αριστερή κοιλία από την αορτική βαλβίδα, η οποία είναι και ανεπίστροφη, δηλαδή φυσιολογικά επιτρέπει τη ροή του αίματος μόνο από την αριστερή κοιλία προς την αορτή και όχι αντίστροφα. Φυσιολογικά η αορτική βαλβίδα αποτελείται από τρεις λεπτές και ελαστικές πτυχές, ενώ ένα μικρό ποσοστό ανθρώπων γεννιούνται με βαλβίδα δίπτυχη, δηλαδή βαλβίδα που αποτελείται από δύο μόνο πτυχές.

Η ανάγκη για επεμβάσεις στην αορτική βαλβίδα

Οι επεμβάσεις στην αορτική βαλβίδα πραγματοποιούνται όταν θα πρέπει να αντιμετωπιστεί σοβαρού βαθμού στένωση της βαλβίδας, ή σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια. Στην πρώτη περίπτωση η βαλβίδα δεν ανοίγει σωστά ενώ στη δεύτερη περίπτωση η βαλβίδα δεν κλείνει ερμητικά αλλά παραμένει μισοανοικτή. 

Οι επεμβάσεις στην αορτική βαλβίδα είναι αρκετά συχνές. Υπολογίζεται ότι περίπου 90.000 ασθενείς στις ΗΠΑ και 12.000 ασθενείς στο Ηνωμένο Βασίλειο υποβάλλονται κάθε χρόνο σε επεμβάσεις στην αορτική βαλβίδα. Επίσης σε επεμβάσεις αορτικής βαλβίδας υποβάλλονται ασθενείς νεαρής ηλικίας κάτω των 30 ετών μέχρι γηραιότερους άνω των 80 ετών.

Από τα παραπάνω καταλαβαίνει κανείς ότι υπάρχουν πολλές διαφορετικές τεχνικές και πολλά διαφορετικά υλικά και τύποι βαλβίδων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας. Σε περιπτώσεις ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας υπάρχουν επιλογές επιδιόρθωσης, δηλαδή βαλβιδοπλαστικής της αορτικής βαλβίδας, όπου δεν απαιτείται αντικατάσταση αλλά ο ασθενής διατηρεί τη φυσική του βαλβίδα.

Αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας

Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς που πάσχουν από σοβαρού βαθμού στένωση ή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας όπου δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί επιδιόρθωση.

Ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τις επιθυμίες του, το ιστορικό και τις συννοσηρότητές του υπάρχουν οι παρακάτω τύποι βαλβίδων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε επεμβάσεις αντικατάστασης:

  • Μηχανικές (Μεταλλικές) βαλβίδες τελευταίας γενιάς:

Πρόκειται για βαλβίδες που παλαιότερα αναφέρονταν ως μεταλλικές. Είναι φτιαγμένες από τιτάνιο και άλλα ειδικά κράματα. Οι βαλβίδες αυτές είναι σχεδιασμένες να λειτουργούν απρόσκοπτα για πολλές δεκαετίες. Έχουν κύκλο λειτουργίας απεριόριστο και η πιθανότητα να δυσλειτουργήσουν μελλοντικά είναι κάτω του 5% στην εικοσαετία.

Οι βαλβίδες αυτές απαιτούν τη χρήση αντιπηκτικού φαρμάκου (sintrom) εφ’όρου ζωής. Αυτό γιατί για να λειτουργήσει σωστά η βαλβίδα δεν πρέπει να δημιουργηθούν θρόμβοι. Το συγκεκριμένο αντιπηκτικό φάρμακο επηρεάζει την πήξη του αίματος σε όλο το σώμα. Αυξάνει ελαφρώς την πιθανότητα αιμορραγίας, είδικα μετά από τραυματισμούς, ενώ χρειάζεται ειδικό προγραμματισμό στην κύηση και σε προγραμματισμένες επεμβάσεις. Επειδή αλληλεπιδρά με τη βιταμίνη Κ θα πρέπει η λήψη πράσινων λαχανικών και τροφών πλούσιων σε βιταμίνη Κ να γίνεται με συγκεκριμένο τρόπο. Το ίδιο ισχύει και για τη λήψη αλκοόλ.

Τα επίπεδα πήξης του αίματος και η δόση του αντιπηκτικού ρυθμίζονται με μηνιαία αιματολογική εξέταση ή και στο σπίτι με απλή συσκευή μέτρησης που μοιάζει με αυτή που μετράει τα επίπεδα σακχάρου.

Οι μηχανικές βαλβίδες με βάση τις ευρωπαϊκές αλλά και αμερικάνικες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστώνται συνηθέστερα σε ασθενείς που είναι νεότερης ηλικίας ή σε ασθενείς που ήδη βρίσκονται σε αντιπηκτική αγωγή. Πρέπει όμως πάντα να γίνεται αναλυτική συζήτηση ανάμεσα στον ασθενή και τον καρδιοχειρουργό για τα υπέρ και τα κατά της τοποθέτησης μηχανικών βαλβίδων και τις διαφορετικές επιλογές που υπάρχουν.

Στην κλινική μας τοποθετούνται αποκλειστικά μηχανικές βαλβίδες τελευταίας γενιάς. Οι βαλβίδες αυτές έχουν ειδικό αντιθρομβωτικό σχεδιασμό. Με τον τρόπο αυτό μπορούν να λειτουργούν με ασφάλεια με χαμηλότερη δόση αντιπηκτικού φαρμάκου με αποτέλεσμα να έχουν ασφαλέστερη λειτουργία και να μειώνονται δραστικά οι πιθανότητες αιμορραγιών ή άλλων ανεπιθύμητων επιπλοκών. Τα μοντέλα των βαλβίδων αυτών είναι η Corcym Bicarbonâ Aortic και η On-xâ

  • Βιολογικές βαλβίδες τελευταίας γενιάς:

Πρόκειται για βαλβίδες από ειδικά επεξεργασμένο βοδινό ιστό. Οι βαλβίδες αυτές είναι σχεδιασμένες να προσομοιάζουν, κατά το δυνατόν, τη φυσική αορτική μας βαλβίδα. Επειδή αποτελούνται από βιολογικό υλικό δεν έχουν τόσο κίνδυνο να θρομβωθούν όπως οι μηχανικές βαλβίδες που περιγράφουμε παραπάνω. Έτσι δεν απαιτούν τη μακροπρόθεσμη λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων. Επίσης δεν απαιτούν τακτική αιματολογική εξέταση, δεν θέτουν περιορισμούς διαιτητικούς ή στη λήψη αλκοόλ και δεν αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας μετά από πιθανό τραυματισμό, στην κύηση ή σε προγραμματισμένες επεμβάσεις.

 Όμως, σε αντίθεση με τις μηχανικές βαλβίδες, έχουν περιορισμένο κύκλο λειτουργίας. Σταδιακά με την πάροδο των ετών φθείρονται και αρχίζουν να εμφανίζουν στένωση ή και ανεπάρκεια.  Τότε θα πρέπει να προγραμματιστεί εκ νέου η αντικατάστασή τους με άλλη βαλβίδα διαδερμικά ή χειρουργικά. Κατά μέσο όρο οι βαλβίδες αυτές λειτουργούν απροβλημάτιστα για περίπου 15 έτη.

Οι βιολογικές βαλβίδες με βάση τις ευρωπαϊκές αλλά και αμερικάνικες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστώνται συνηθέστερα σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς, από 65 και άνω, ή σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν αντιπηκτική αγωγή. Πρέπει όμως πάντα να γίνεται αναλυτική συζήτηση ανάμεσα στον ασθενή και τον καρδιοχειρουργό για τα υπέρ και τα κατά της τοποθέτησης βιολογικών βαλβίδων και τις διαφορετικές επιλογές που υπάρχουν

Στην κλινική μας τοποθετούνται αποκλειστικά βιολογικές βαλβίδες τελευταίας γενιάς. Οι βαλβίδες αυτές έχουν ειδική επεξεργασία του υλικού από το οποίο αποτελούνται. Με τον τρόπο αυτό η φθορά τους καθυστερεί σημαντικά, με εκτιμώμενο πιθανό μέσο κύκλο λειτουργίας τα 20 έτη. Παράλληλα φέρουν και ειδικό μηχανισμό στη βάση τους που δρα σαν «αναμονή» έτσι ώστε μελλοντικά να διευκολυνθεί πιθανή επαναντικατάστασή τους με διαδερμική βαλβίδα. Η βαλβίδα της νεότερης γενίας είναι η Edwards Inspirisâ, για την οποία η κλινική μας έχει μια μεγάλη σειρά περιστατικών.

  • Βιολογικές βαλβίδες χωρίς ραφές (sutureless) ταχείας έκπτυξης:

Οι βιολογικές βαλβίδες ταχείας έκπτυξης έχουν ένα σημαντικό πλεονέκτημα: μπορούν να εμφυτευθούν χωρίς να χρειάζονται στηρικτικές ραφές, αλλά ασφαλίζουν στην περιοχή έκπτυξης με χρήση ειδικού μπαλονιού. Με τον τρόπο αυτό διευκολύνουν ιδιαίτερα επεμβάσεις ενδοσκοπικής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας. Παράλληλα μειώνουν σημαντικά το χειρουργικό χρόνο ειδικά σε σύμπλοκες επεμβάσεις ή σε επεμβάσεις σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς όπου η ταχύτητα της επέμβασης παίζει ρόλο.

Και οι βαλβίδες αυτές προέρχονται από ειδικά επεξεργασμένο βοδινό ιστό. Είναι σχεδιασμένες να προσομοιάζουν, κατά το δυνατόν, τη φυσική αορτική μας βαλβίδα. Επειδή αποτελούνται από βιολογικό υλικό δεν έχουν τόσο κίνδυνο να θρομβωθούν όπως οι μηχανικές βαλβίδες που περιγράφουμε παραπάνω. Έτσι δεν απαιτούν τη μακροπρόθεσμη λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων. Επίσης δεν απαιτούν τακτική αιματολογική εξέταση, δεν θέτουν περιορισμούς διαιτητικούς ή στη λήψη αλκοόλ και δεν αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας μετά από πιθανό τραυματισμό, στην κύηση ή σε προγραμματισμένες επεμβάσεις.

 Οι βιολογικές βαλβίδες χωρίς ραφές, σε αντίθεση με τις μηχανικές βαλβίδες, έχουν περιορισμένο κύκλο λειτουργίας. Σταδιακά με την πάροδο των ετών φθείρονται και αρχίζουν να εμφανίζουν στένωση ή και ανεπάρκεια.  Τότε θα πρέπει να προγραμματιστεί εκ νέου η αντικατάστασή τους με άλλη βαλβίδα διαδερμικά ή χειρουργικά. Κατά μέσο όρο οι βαλβίδες αυτές λειτουργούν απροβλημάτιστα για περίπου 15 έτη.

Οι βιολογικές βαλβίδες ταχείας έκπτυξης χρησιμοποιούνται συνηθέστερα σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς άνω των 65 ετών, σε ασθενείς με δύσκολη ανατομία (πχ ασβεστωμένη αορτή), σε ασθενείς που απαιτούν πιο σύμπλοκες επεμβάσεις, ενώ αποτελούν την ιδανική πρόθεση για ενδοσκοπική αντικατάσταση βαλβίδας. Πρέπει όμως πάντα να γίνεται αναλυτική συζήτηση ανάμεσα στον ασθενή και τον καρδιοχειρουργό για τα υπέρ και τα κατά της τοποθέτησης βιολογικών βαλβίδων και τις διαφορετικές επιλογές που υπάρχουν

Στην κλινική μας τοποθετούνται αποκλειστικά βιολογικές βαλβίδες ταχείας έκπτυξης τελευταίας γενιάς. Οι βαλβίδες αυτές έχουν ειδική επεξεργασία του υλικού από το οποίο αποτελούνται. Με τον τρόπο αυτό η φθορά τους καθυστερεί σημαντικά. Παράλληλα φέρουν τον πιο σύγχρονο μηχανισμό έκπτυξης που επιτρέπει την ασφαλή τοποθέτηση της βαλβίδας ακόμα και μέσα από μικρές τομές. Η βαλβίδα ταχείας έκπτυξης χωρίς ραφές της νεότερης γενίας είναι η Corcym Perceval Plus Relyonâ, για την οποία η κλινική μας έχει μια μεγάλη σειρά περιστατικών.

Επιδιόρθωση αορτικής βαλβίδας

Σε περιπτώσεις ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας, εκτός από την αντικατάσταση της βαλβίδας με τις προσθετικές βαλβίδες που αναφέρθηκαν πιο πάνω, υπάρχει και η επιλογή της επιδιόρθωσης της βαλβίδας. Στους ασθενείς αυτούς διατηρείται η φυσική βαλβίδα αλλά επιδιορθωμένη έτσι ώστε να μην ανεπαρκεί πλέον. Μάλιστα η επιδιόρθωση αυτή μπορεί να εφαρμοστεί τόσο σε δίπτυχες όσο και σε τρίπτυχες αορτικές βαλβίδες, αλλά δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε βαλβίδες που έχουν στένωση.

Τα βασικά πλεονεκτήματα της επιδιόρθωσης της αορτικής βαλβίδας είναι ότι με τη διατήρηση της φυσικής μας βαλβίδας δεν απαιτούνται αντιπηκτικά ή ιδιαίτερη φαρμακευτική αγωγή, οπότε δεν υπάρχουν περιορισμοί στις καθημερινές μας συνήθειες ή τη διατροφή μας. Παράλληλα ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος αιμορραγίας, θρόμβωσης ή ενδοκαρδίτιδας, αφού δεν υπάρχει «ξένο» υλικό μέσα στην καρδιά μας ενώ μακροπρόθεσμα τα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά αφού φαίνεται οι επιδιορθωμένες βαλβίδες να διατηρούν άψογη λειτουργία για πολλά έτη.

Η κλινική μας είναι μια από τις πρώτες στην Ελλάδα που τοποθετούν ειδικούς δακτυλίους Corcym Haartâ. Οι δακτύλιοι αυτοί είναι ειδικά σχεδιασμένοι για να βοηθούν στη μακροπρόθεσμη στήριξη και διατήρηση της επιδίορθωσης της αορτικής βαλβίδας για πολλά έτη. Είναι η τελευταία τεχνολογική εξέλιξη στον τομέα της επιδιόρθωσης ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας.

Ελάχιστα επεμβατική και ενδοσκοπική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας

Όλες οι μεμονωμένες επεμβάσεις αντικατάστασης ή επιδιόρθωσης της αορτικής βαλβίδας πραγματοποιείται από την ομάδα μας με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Δεν πραγματοποιείται πλήρης στερνοτομή αλλά μίνι στερνοτομή 5-6 εκατοστών ή ενδοσκοπικά με χωρίς στερνοτομή αλλά με μικρή τομή στο δεξί πλάγιο θωρακικό τοίχωμα. Τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής αντικατάστασης ή επιδιόρθωσης της αορτικής βαλβίδας είναι:

  • Ελάχιστα επεμβατική και ελάχιστα τραυματική μέθοδος
  • Ελάχιστη απώλεια αίματος
  • Σχεδόν μηδενικός κίνδυνος λοίμωξης τραύματος
  • Μικρότερος κίνδυνος μετεγχειρητικών αρρυθμιών (πχ κολπική μαρμαρυγή)
  • Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
  • Ταχύτερη κινητοποίηση
  • Βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας
  • Ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στην καθημερινότητα
  • Άριστο κοσμητικό αποτέλεσμα
  • Μεγάλη ακρίβεια κινήσεων και χειρισμών
  • Μεγάλη ασφάλεια αντίστοιχη των ανοικτών επεμβάσεων
  • Άριστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

Οι επεμβάσεις αορτικής βαλβίδας γίνονται πάντα με καθοδήγηση και παρακολούθηση από διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση έτσι ώστε να επιτυγχάνεται το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Για τις επεμβάσεις αυτές γίνεται εισαγωγή στο νοσοκομείο την παραμονή της επέμβασης. Μετεγχειρητικά ο ασθενής παραμένει στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για παρακολούθηση το βράδυ της επέμβασης και λαμβάνει εξιτήριο την 4η-5η μετεγχειρητική ημέρα.

Διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (Επέμβαση TAVI)

Σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας (άνω των 75 ετών) ή με συνοσηρότητες (όπως για παράδειγμα αναπνευστική ανεπάρκεια, αρτηριοπάθεια, ιστορικό ακτινοβολίας στο θώρακα, ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων καρδιάς κλπ) υπάρχει ένδειξη αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας διαδερμικά.

Στην περίπτωση αυτή, και αφού το περιστατικό συζητηθεί με την «ομάδα καρδιάς» που αποτελείται από ειδικούς καρδιολόγους και καρδιοχειρουργούς, εμφυτεύεται μια βιολογική αορτική βαλβίδα μέσα στην ήδη υπάρχουσα αορτική βαλβίδα. Για την επέμβαση αυτή συχνά δεν απαιτείται γενική νάρκωση ενώ δεν έχει τομές εκτός από ένα μικρό σημείο στη βουβωνική περιοχή από όπου γίνεται η προσπέλαση στη μηριαία αρτηρία. Η προσθετική βιολογική βαλβίδα είναι ειδικά διπλωμένη σε ένα καθετήρα και με τη βοήθεια ειδικών συρμάτων προωθείται μέσα από τα μεγάλα αγγεία της κοιλιάς και του θώρακα στην αορτική βαλβίδα όπου και εμφυτεύεται. Η διαδερμική αντικατάσταση μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο σε φυσικές βαλβίδες που παρουσιάζουν στένωση όσο και σε προσθετικές βαλβίδες που έχουν παρουσιάσει φθορά και χρειάζονται αντικατάσταση.

Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται συχνά χωρίς γενική νάρκωση, δεν απαιτείται χρήση μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας και δεν έχει σχεδόν καθόλου τομές με αποτέλεσμα η διάρκεια νοσηλείας και η απώλεια αίματος να είναι ελάχιστη, ενώ η κινητοποίηση του ασθενούς είναι άμεση. Η επέμβαση διαρκεί περίπου 2 ώρες, ο ασθενής παραμένει στη μονάδα εντατικής θεραπείας ένα βράδυ και στη συνέχεια παίρνει εξιτήριο μετά από 2 ημέρες.

Για την πραγματοποίηση της επέμβασης απαιτούνται μια σειρά από διαγνωστικές επεμβάσεις όπως στεφανιογραφία, υπερηχογράφημα καρδιάς και ειδική αξονική με πρωτόκολλο TAVI.

Η ομάδα μας έχει πιστοποίηση στην τοποθέτηση διαδερμικών βαλβίδων τελευταίας γενιάς με άριστα αποτελέσματα, ενώ όλες οι διαδερμικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται με υπερσύγχρονο υλικοτεχικό εξοπλισμό στην υβριδική χειρουργική αίθουσα «Προμηθέας» του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.

6995888777